Hospital Clínic
Benvinguda

Sistema de notificació d'incidents relacionats amb la seguretat dels pacients

Benvingut al sistema de notificació d'incidents o esdeveniments adversos relacionats amb la Seguretat dels Pacients del Departament de Salut. Aquesta aplicació té com a objectiu facilitar la comunicació institucional dels incidents i/o esdeveniments adversos que afecten als malalts atesos, amb la finalitat de millorar la seguretat dels pacients a partir de l’anàlisi de situacions que s'han produït.

Abans d'iniciar el procés de la notificació, és important conèixer els aspectes següents:

  1. La notificació pot fer-se de forma anònima o identificada segons el criteri del notificant. En qualsevol de les dues opcions està assegurada la confidencialitat de la informació registrada.
  2. Les notificacions rebudes seran valorades per un gestor de seguretat, que serà responsable de la seva gestió i de definir les accions de millora, conjuntament amb els professionals i directius implicats en el procés assistencial. Fer una aportació d'informació el més completa possible, ajuda la gestió posterior de les accions derivades de la notificació.
  3. Per ajudar en el registre, alguns camps del qüestionari disposen d'un text aclaridor de suport.
  4. Existeixen camps obligatoris, els quals trobareu específicament indicats amb un asterisc*.

NO s'han de notificar a través d'aquest qüestionari:

  1. Infraccions greus amb implicacions legals, ja que són casos d'utilitat limitada des d'un punt de vista de l'aprenentatge i la gestió dels riscos i, a la vegada, podrien ser d’interès per jutges i fiscals.
  2. Salut Laboral: Els incidents/accidents que afectin als professionals, cal comunicar-los a la Unitat Bàsica de Prevenció (UBP)
  3. Plagues/Presència d’animals: S’ha de notificar mitjançant l'aplicació pertinent.
  4. Reaccions adverses a medicaments (RAM): La notificació de la RAM s’ha de fer al Centre Autonòmic de Farmacovigilància de Catalunya mitjançant l'aplicació Targeta groga.

Tipologia d'incidents de Seguretat dels Pacients que s'han de notificar:

  1. Incidents que NO han arribat al pacient.
  2. Incidents que han arribat al pacient però no li han causat dany.
  3. Incidents que han provocat algun dany al pacient (Esdeveniments Adversos).
Característiques de l'incident
Indica la seu on es va produir l’incident
*
Indica l'Institut i Servei on va ocòrrer l'incident
*
Indica el Servei Mèdic al que pertany el pacient
*
Indica l’àrea assistencial on es va ocasionar l’incident
*
Indica a on va ocórrer l’incident
*
Indica la ubicació concreta on va ocórrer l’incident
Indica en quin moment o etapa es va produir l’incident
Indica l’hora aproximada de l’incident
*
(Format hh:mm, per exemple: 13:00)
Indica la data aproximada de l’incident
*
(Format dd-mm-aaaa, per exemple: 26-05-2021)
Descriu l’incident amb tant detall com sigui possible
*
Explica detalladament l’incident (què va passar, com es va produir, quines persones hi van estar implicades) i com es va descobrir; descriu fets objectius i evita d’incloure-hi opinions personals, i no hi indiquis el teu nom ni el de les persones implicades. Important: per complir la Llei de protecció de dades personals, recorda de NO introduir-hi cap dada que permeti identificar el pacient (CIP, nom, cognoms, DNI/NIE/NIF o passaport, núm. d’afiliació a la Seguretat Social o a mutualitats, telèfon, fax, adreça postal, adreça electrònica, signatura, imatge, veu o marques físiques).
Indica les persones directament relacionades amb l’incident
Pots seleccionar més d’una opció
Dades del pacient
NHC o CIP
Sexe
Edat aproximada del pacient
Detecció de l’incident
Indica el col·lectiu professional de la persona que fa la notificació
Indica la via de coneixement de l’incident
Dades del professional que fa la notificació
Tingues en consideració que la seguretat i la confidencialitat de la informació registrada estan totalment assegurades. Les dades identificatives són eliminades en tancar l’incident. A més, si indiques la teva adreça electrònica, podràs:
  • Desar una notificació incompleta. Rebràs un correu electrònic amb un enllaç des d’on podràs finalitzar la notificació.
  • Aportar informació complementària a la teva notificació.
  • Realitzar un seguiment de l’estat de l’incident notificat (nou, ampliant informació, en procés d’anàlisi o tancat).
  • Rebre informació sobre les conclusions derivades de la notificació.
Nom
Cognom 1
Cognom 2
Adreça electrònica
Introdueix el teu correu electrònic corporatiu
Matriu de riscos
Indica quin va ser el grau de dany produït per l’incident
*
Només pots seleccionar una opció
Indica la probabilitat d'ocurrència que té aquest tipus d’incident
*
Només pots seleccionar una opció
Indica el tipus de dany que va ocasionar l’incident
*
Pots seleccionar més d’una opció
Matriu de risc de l’incident
Cal indicar el grau de dany i la probabilitat de l’incident per a que es calculi la matriu de risc.
  Molt infreqüent Poc freqüent Possible / Ocasional Probable Freqüent
No arriba al pacient 1          
No arriba al pacient 2          
Mínim          
Menor          
Moderat 1          
Moderat 2          
Crític 1          
Crític 2          
Catastròfic          
Selecció del tipus d’incident
Indica el tipus d’incident
*
Només pots seleccionar una opció
Tipus d’incident - accidents
Indica el tipus d’incident
Només pots seleccionar una opció
Tipus d’incident - caigudes
Indica quin tipus de caiguda
Només pots seleccionar una opció
Indica amb què ha estat relacionada la caiguda
Pots seleccionar més d’una opció
Tipus d’incident - comportament del pacient
Indica quin va ser el tipus de comportament del pacient
Pots seleccionar més d’una opció
Tipus d’incident - dispositius o equipaments assistencials
Indica el dispositiu relacionat amb l’incident
Indica quin tipus de problema va ocasionar l’incident
Pots seleccionar més d’una opció
Tipus d’incident - documentació analògica i digital
Indica el tipus de document implicat
Només pots seleccionar una opció
Indica quin tipus de problema va ocasionar l’incident amb el document
Pots seleccionar més d’una opció
Tipus d’incident - gestió clínica i procediments
Selecciona en quina part del procés va ocórrer l'incident
Només pots seleccionar una opció
Indica quin tipus de problema va ocasionar l’incident
Pots seleccionar més d’una opció
Diagnòstic
Pacient
Procediment
Tractament
Altres
Tipus d’incident - gestió clinicoadministrativa
Selecciona en quina part del procés va ocórrer l'incident
Només pots seleccionar una opció
Indica quin tipus de problema va ocasionar l’incident
Pots seleccionar més d’una opció
Pacient erroni
Procediment
Diagnòstic
Altres
Tipus d’incident - infecció associada a l’atenció sanitària
Indica el tipus de micro-organisme
Pots seleccionar més d’una opció
Indica el tipus o lloc de la infecció
Pots seleccionar més d’una opció
Tipus d’incident - infraestructura, locals o instal·lacions
Indica el tipus d’infraestructura, local o instal·lació relacionada amb l’incident
Indica quin tipus de problema va ocasionar l’incident
Tipus d’incident - lesions per pressió
Indica el tipus de lesions per pressió produïdes
*
Indica la localització de les lesions per pressió produïdes
Només pots seleccionar una opció
Indica els factors relacionats amb el pacient
Pots seleccionar més d’una opció
Indica els factors relacionats amb el professional
Pots seleccionar més d’una opció
Indica els factors de l’entorn físic
Pots seleccionar més d’una opció
Indica els factors de l’organització o el servei
Pots seleccionar més d’una opció
Indica els factors externs
Pots seleccionar més d’una opció
Tipus d’incident - medicació
(Una reacció adversa a medicaments cal notificar-la a www.targetagroga.cat)
Medicament involucrat 1
Medicament involucrat 2
Involucrat un altre tipus de medicament
Indica amb què va estar relacionat l’incident
Només pot seleccionar una opció, la que consideri que millor descriu aquesta relació
Indica quin tipus de problema de seguretat va ocasionar l’incident
Pots seleccionar més d’una opció
Tipus d’incident - vacunes
(En cas de reaccions adverses a la vacunació cal notificar al formulari de reaccions adverses de vacunes de Catalunya o bé a www.targetagroga.cat)
Tipus de vacuna
Nom comercial de la vacuna
Indica amb què va estar relacionat l’incident
Només pots seleccionar una opció que considereu que descriu millor aquesta relació.
Indica quin tipus de problema de seguretat va produir l’incident
Pots seleccionar més d’una opció.
Tipus d’incident - nutrició
Indica el tipus de dieta involucrada en l’incident
Selecciona en quina part del procés va ocórrer l'incident
Només pots seleccionar una opció
Quin va ser el problema ocasionat?
Pots seleccionar més d’una opció
Tipus d’incident - oxigen i altres gasos medicinals
Indica quin va ser el tipus d’incident relacionat amb l’oxigen
Només pots seleccionar una opció
Indica quin tipus de problema va ocasionar l’incident
Pots seleccionar més d’una opció
Tipus d’incident - productes sanguinis
Indica el tipus de producte sanguini involucrat en l’incident
Només pots seleccionar una opció
Indica quin tipus de problema va ocasionar l’incident
Pots seleccionar més d’una opció
Factors contribuents
Indica quin o quins van ser els factors que van contribuir que es produís l’incident
Factor contribuent: circumstància, acció o influència que es considera que ha intervingut en l’origen o l’evolució d’un incident o que ha augmentat el risc que es produeixi.
Pots seleccionar més d’una opció
Factors relacionats amb el pacient
Factors relacionats amb el pacient
Pots seleccionar més d’una opció
Factors relacionats amb el professional
Factors relacionats amb el professional
Pots seleccionar més d’una opció
Factors de l’entorn físic
Factors de l’entorn físic
Pots seleccionar més d’una opció
Factors de l’organització o el servei
Factors de l’organització o el servei
Pots seleccionar més d’una opció
Factors externs
Factors externs
Pots seleccionar més d’una opció
Propostes de millora
A criteri teu, quines accions de millora cal implantar per reduir la probabilitat que es produeixi aquest tipus d’incident?
Proposta de millora: mesura o circumstància per millorar o compensar qualsevol dany derivat d’un incident; s’aplica als pacients (per exemple, el tractament clínic d’una lesió) i a l'organització (per exemple, una reunió informativa amb el personal, canvis de cultura o de la gestió de reclamacions)
Factors atenuants
Indica quins d’aquests factors van atenuar i/o disminuir l’efecte de l’incident
Factors atenuants: acció o circumstància que impedeix o modera l’evolució d’un incident cap a la producció de danys al pacient; la detecció i l’atenuació poden impedir que la progressió d’un incident arribi al pacient o en perjudiqui la seva salut; i, si l’incident causa danys, poden adoptar-se mesures de millora.
Factors atenuants relacionats amb el pacient
Pots seleccionar més d’una opció
Factors atenuants relacionats amb el professional
Pots seleccionar més d’una opció
Factors atenuants relacionats amb l’organització
Pots seleccionar més d’una opció
Factors atenuants relacionats amb un agent
Pots seleccionar més d’una opció
Altres factors atenuants
Fitxer adjunt
Selecciona un fitxer
Si guardes la notificació per continuar-la més tard hauràs de tornar a seleccionar el fitxer
Observacions
Pots aportar la informació de l’incident que creguis necessària
Les observacions apareixeran a l'apartat "Crea notes" de l'incident