Hospital del Mar
Benvinguda

Sistema de notificació d'incidents relacionats amb la seguretat dels pacients

Benvingut al sistema de notificació d'incidents o esdeveniments adversos relacionats amb la Seguretat dels Pacients del Departament de Salut. Aquesta aplicació té com a objectiu facilitar la comunicació institucional dels incidents i/o esdeveniments adversos que afecten als malalts atesos, amb la finalitat de millorar la seguretat dels pacients a partir de l’anàlisi de situacions que s'han produït.

Abans d'iniciar el procés de la notificació, és important conèixer els aspectes següents:

  1. La notificació pot fer-se de forma anònima o identificada segons el criteri del notificant. En qualsevol de les dues opcions està assegurada la confidencialitat de la informació registrada.
  2. Les notificacions rebudes seran valorades per un gestor de seguretat, que serà responsable de la seva gestió i de definir les accions de millora, conjuntament amb els professionals i directius implicats en el procés assistencial. Fer una aportació d'informació el més completa possible, ajuda la gestió posterior de les accions derivades de la notificació.
  3. Per ajudar en el registre, alguns camps del qüestionari disposen d'un text aclaridor de suport.
  4. Existeixen camps obligatoris, els quals trobareu específicament indicats amb un asterisc*.

NO s'han de notificar a través d'aquest qüestionari:

  1. Infraccions greus amb implicacions legals, ja que són casos d'utilitat limitada des d'un punt de vista de l'aprenentatge i la gestió dels riscos i, a la vegada, podrien ser d’interès per jutges i fiscals.
  2. Salut Laboral: Els incidents/accidents que afectin als professionals, cal comunicar-los a la Unitat Bàsica de Prevenció (UBP)
  3. Plagues/Presència d’animals: S’ha de notificar mitjançant l'aplicació pertinent.
  4. Reaccions adverses a medicaments (RAM): La notificació de la RAM s’ha de fer al Centre Autonòmic de Farmacovigilància de Catalunya mitjançant l'aplicació Targeta groga.

Tipologia d'incidents de Seguretat dels Pacients que s'han de notificar:

  1. Incidents que NO han arribat al pacient.
  2. Incidents que han arribat al pacient però no li han causat dany.
  3. Incidents que han provocat algun dany al pacient (Esdeveniments Adversos).
Característiques de l’incident
Indiqueu la línia assistencial on va ocasionar-se l’incident
Indiqueu l’àrea assistencial on es va ocasionar l’incident
*
Indiqueu a on va ocórrer l’incident
*
Ubicació
Indiqueu en quin moment o etapa es va produir l’incident
Indiqueu l’hora aproximada de l’incident
*
(Format hh:mm, per exemple: 13:00)
Indiqueu la data aproximada de l’incident
*
(Format dd-mm-aaaa, per exemple: 26-05-2021)
Descriviu l’incident amb tan detall com sigui possible
*
Expliqueu detalladament l’incident (què va passar, com es va produir, quines persones hi van estar implicades) i com es va descobrir; descriviu fets objectius i eviteu d’incloure-hi opinions personals, i no hi indiqueu el vostre nom ni el de les persones implicades. Important: per complir la Llei de protecció de dades personals, recordeu de NO introduir-hi cap dada que permeti identificar el pacient (CIP, nom, cognoms, DNI/NIE/NIF o passaport, núm. d’afiliació a la Seguretat Social o a mutualitats, telèfon, fax, adreça postal, adreça electrònica, signatura, imatge, veu o marques físiques).
Indiqueu les persones directament relacionades amb l’incident
Podeu seleccionar més d’una opció
Dades del pacient
NHC o CIP
Sexe
Edat aproximada del pacient
Indiqueu el Servei Mèdic al que pertany el pacient
*
Detecció de l’incident
Indiqueu el col·lectiu professional de la persona que fa la notificació
Indiqueu la via de coneixement de l’incident
Dades del professional que fa la notificació
Tingueu en consideració que la seguretat i la confidencialitat de la informació registrada estan totalment assegurades. Les dades identificatives són eliminades en tancar l’incident. A més, si indiqueu la vostra adreça electrònica, podreu:
  • Desar una notificació incompleta. Rebreu un correu electrònic amb un enllaç des d’on podreu finalitzar la notificació.
  • Aportar informació complementària a la vostra notificació.
  • Realitzar un seguiment de l’estat de l’incident notificat (nou, ampliant informació, en procés d’anàlisi o tancat).
  • Rebre informació sobre les conclusions derivades de la notificació.
Nom
Cognom 1
Cognom 2
Adreça electrònica
Introduïu el vostre correu electrònic corporatiu
Matriu de riscos
Indiqueu quin va ser el grau de dany produït per l’incident
*
Només podeu seleccionar una opció
Indiqueu la probabilitat d'ocurrència que té aquest tipus d’incident
*
Només podeu seleccionar una opció
Indiqueu el tipus de dany que va ocasionar l’incident
*
Podeu seleccionar més d’una opció
Matriu de risc de l’incident
Cal indicar el grau de dany i la probabilitat de l’incident per a que es calculi la matriu de risc.
  Molt infreqüent Poc freqüent Possible / Ocasional Probable Freqüent
No arriba al pacient 1          
No arriba al pacient 2          
Mínim          
Menor          
Moderat 1          
Moderat 2          
Crític 1          
Crític 2          
Catastròfic          
Selecció del tipus d’incident
Indiqueu el tipus d’incident
*
Només podeu seleccionar una opció
Tipus d’incident - accidents
Indiqueu el tipus d’incident
Només podeu seleccionar una opció
Tipus d’incident - caigudes
Indiqueu quin tipus de caiguda
Només podeu seleccionar una opció
Indiqueu quin element ha estat implicat a la caiguda
Podeu seleccionar més d’una opció
Tipus d’incident - comportament del pacient
Indiqueu quin va ser el tipus de comportament del pacient
Podeu seleccionar més d’una opció
Tipus d’incident - dispositius o equipaments assistencials
Indiqueu el dispositiu relacionat amb l’incident
Indiqueu quin tipus de problema va ocasionar l’incident
Podeu seleccionar més d’una opció
Tipus d’incident - documentació analògica i digital
Indiqueu el tipus de document implicat
Només podeu seleccionar una opció
Indiqueu quin tipus de problema va ocasionar l’incident amb el document
Podeu seleccionar més d’una opció
Tipus d’incident - gestió clínica i procediments
Seleccioneu en quina part del procés va ocórrer l'incident
Només podeu seleccionar una opció
Indiqueu quin tipus de problema va ocasionar l’incident
Podeu seleccionar més d’una opció
Diagnòstic
Pacient
Procediment
Tractament
Altres
Tipus d’incident - gestió clinicoadministrativa
Seleccioneu en quina part del procés va ocórrer l'incident
Només podeu seleccionar una opció
Indiqueu quin tipus de problema va ocasionar l’incident
Podeu seleccionar més d’una opció
Pacient erroni
Procediment
Diagnòstic
Altres
Tipus d’incident - infecció associada a l’atenció sanitària
Indiqueu el tipus de micro-organisme
Podeu seleccionar més d’una opció
Indiqueu el tipus o lloc de la infecció
Podeu seleccionar més d’una opció
Tipus d’incident - infraestructura, locals o instal·lacions
Indiqueu el tipus d’infraestructura, local o instal·lació relacionada amb l’incident
Indiqueu quin tipus de problema va ocasionar l’incident
Tipus d’incident - lesions per pressió
Indiqueu el tipus de lesions per pressió produïdes
*
Indiqueu la localització de les lesions per pressió produïdes
Només podeu seleccionar una opció
Indiqueu els factors relacionats amb el pacient
Podeu seleccionar més d’una opció
Indiqueu els factors relacionats amb el professional
Podeu seleccionar més d’una opció
Indiqueu els factors de l’entorn físic
Podeu seleccionar més d’una opció
Indiqueu els factors de l’organització o el servei
Podeu seleccionar més d’una opció
Indiqueu els factors externs
Podeu seleccionar més d’una opció
Tipus d’incident - medicació
(Una reacció adversa a medicaments cal notificar-la a www.tarjetagroga.cat)
Medicaments involucrats
Fent un clic a la "lupa", accedireu al llistat de medicaments. Una vegada trobat el medicament que cerqueu, feu dos clics en el nom per seleccionar-lo. Després, feu un clic al botó "OK".
Medicament involucrat 1
Medicament involucrat 2
Involucrat un altre tipus de medicament
Indiqueu amb què va estar relacionat l’incident
Només pot seleccionar una opció, la que consideri que millor descriu aquesta relació
Indiqueu quin tipus de problema de seguretat va ocasionar l’incident
Pots seleccionar més d’una opció
Tipus d’incident - vacunes
(En cas de reaccions adverses a la vacunació cal notificar al formulari de reaccions adverses de vacunes de Catalunya o bé a www.targetagroga.cat)
Tipus de vacuna
Nom comercial de la vacuna
Indiqueu amb què va estar relacionat l’incident
Només podeu seleccionar una opció que considereu que descriu millor aquesta relació.
Indiqueu quin tipus de problema de seguretat va produir l’incident
Podeu seleccionar més d’una opció.
Tipus d’incident - nutrició
Indiqueu el tipus de dieta involucrada en l’incident
Seleccioneu en quina part del procés va ocórrer l'incident
Només podeu seleccionar una opció
Quin va ser el problema ocasionat?
Podeu seleccionar més d’una opció
Tipus d’incident - oxigen i altres gasos medicinals
Indiqueu quin va ser el tipus d’incident relacionat amb l’oxigen
Només podeu seleccionar una opció
Indiqueu quin tipus de problema va ocasionar l’incident
Podeu seleccionar més d’una opció
Tipus d’incident - productes sanguinis
Indiqueu el tipus de producte sanguini involucrat en l’incident
Només podeu seleccionar una opció
Indiqueu quin tipus de problema va ocasionar l’incident
Podeu seleccionar més d’una opció
Factors contribuents
Indiqueu quin o quins van ser els factors que van contribuir que es produís l’incident
Factor contribuent: circumstància, acció o influència que es considera que ha intervingut en l’origen o l’evolució d’un incident o que ha augmentat el risc que es produeixi.
Podeu seleccionar més d’una opció
Factors relacionats amb el pacient
Factors relacionats amb el pacient
Podeu seleccionar més d’una opció
Factors relacionats amb el professional
Factors relacionats amb el professional
Podeu seleccionar més d’una opció
Factors de l’entorn físic
Factors de l’entorn físic
Podeu seleccionar més d’una opció
Factors de l’organització o el servei
Factors de l’organització o el servei
Podeu seleccionar més d’una opció
Factors externs
Factors externs
Podeu seleccionar més d’una opció
Proposta de mesures de millora
A criteri vostre, quines accions de millora cal implantar per reduir la probabilitat que es produeixi aquest tipus d’incident?
Proposta de millora: mesura o circumstància per millorar o compensar qualsevol dany derivat d’un incident; s’aplica als pacients (per exemple, el tractament clínic d’una lesió) i a l'organització (per exemple, una reunió informativa amb el personal, canvis de cultura o de la gestió de reclamacions)
Factors atenuants
Indiqueu quins d’aquests factors van atenuar i/o disminuir l’efecte de l’incident
Factors atenuants: acció o circumstància que impedeix o modera l’evolució d’un incident cap a la producció de danys al pacient; la detecció i l’atenuació poden impedir que la progressió d’un incident arribi al pacient o en perjudiqui la seva salut; i, si l’incident causa danys, poden adoptar-se mesures de millora.
Factors atenuants relacionats amb el pacient
Podeu seleccionar més d’una opció
Factors atenuants relacionats amb el professional
Podeu seleccionar més d’una opció
Factors atenuants relacionats amb l’organització
Podeu seleccionar més d’una opció
Factors atenuants relacionats amb un agent
Podeu seleccionar més d’una opció
Altres factors atenuants
Fitxer adjunt
Seleccioneu un fitxer
Si guardeu la notificació per continuar-la més tard haureu de tornar a seleccionar el fixer
Observacions
Observacions
Les observacions apareixeran a l'apartat "Crea notes" de l'incident