Hospital del Mar
Benvinguda

Sistema de notificació d'incidents relacionats amb la seguretat dels pacients

Benvingut o benvinguda al sistema de notificació d'incidents o esdeveniments adversos relacionats amb la seguretat dels pacients del Departament de Salut. Aquesta aplicació té com a objectiu facilitar la comunicació institucional dels incidents i/o esdeveniments adversos que afecten els malalts atesos, amb la finalitat de millorar la seguretat dels pacients a partir de l’anàlisi de situacions que s'han produït.

Abans d'iniciar el procés de la notificació, és important conèixer els aspectes següents:

  1. La notificació pot fer-se de manera anònima o identificada segons el criteri de qui ho notifica. En qualsevol de les dues opcions està assegurada la confidencialitat de la informació registrada.
  2. Les notificacions rebudes seran valorades per un gestor o gestora de seguretat, que serà responsable de la seva gestió i de definir les accions de millora, conjuntament amb els professionals i directius implicats en el procés assistencial. Fer una aportació d'informació el més completa possible, ajuda la gestió posterior de les accions derivades de la notificació.
  3. Per ajudar en el registre, alguns camps del formulari disposen d'un text aclaridor de suport.
  4. Hi ha camps obligatoris, els quals trobareu específicament indicats amb un asterisc*.

NO s'han de notificar a través d'aquest formulari:

  1. Infraccions greus amb implicacions legals, ja que són casos d'utilitat limitada des d'un punt de vista de l'aprenentatge i la gestió dels riscos i, a la vegada, podrien ser d’interès per a jutges i fiscals.
  2. Salut Laboral: els incidents/accidents que afectin els professionals, cal comunicar-los a la Unitat Bàsica de Prevenció (UBP).
  3. Plagues/Presència d’animals: s’ha de notificar mitjançant l'aplicació pertinent.
  4. Reaccions adverses a medicaments (RAM): La notificació de la RAM s’ha de fer al Centre Autonòmic de Farmacovigilància de Catalunya mitjançant l'aplicació Targeta groga.

Tipologia d'incidents de seguretat dels pacients que s'han de notificar:

  1. Incidents que NO han arribat al pacient.
  2. Incidents que han arribat al pacient, però no li han causat dany.
  3. Incidents que han provocat algun dany al pacient (esdeveniments adversos).
Característiques de l'incident
Línia assistencial on s’ha produït l’incident
Àrea assistencial on s’ha produït l’incident
*
Ubicació on s’ha produït l’incident
*
Ubicació concreta on s’ha produït l’incident
Moment o etapa en què s’ha produït l’incident
Hora aproximada de l’incident
*
(Format hh:mm, per exemple: 13:00)
Data aproximada de l’incident
*
(Format dd-mm-aaaa, per exemple: 26-05-2021)
Descriu l’incident tan detalladament com sigui possible
*
Explica detalladament l’incident (què ha passat, com s’ha produït, quines persones hi han estat implicades) i com s’ha descobert; descriu fets objectius, evita incloure-hi opinions personals i no indiquis el teu nom ni el de les persones implicades. Important: per complir la Llei de protecció de dades personals, recorda que NO has d’introduir-hi cap dada que permeti identificar el pacient (CIP, nom, cognoms, DNI/NIE/NIF o passaport, núm. d’afiliació a la Seguretat Social o a mutualitats, telèfon, fax, adreça postal, adreça electrònica, signatura, imatge, veu o marques físiques).
Persones directament relacionades amb l’incident
Selecciona una o més opcions
Dades del pacient
NHC o CIP
Sexe
Edat aproximada del pacient
Servei Mèdic al que pertany el pacient
*
Detecció de l’incident
Col·lectiu professional de la persona que notifica l’incident
Via de coneixement de l’incident
Dades del professional que ho notifica
La seguretat i la confidencialitat de la informació i les dades que registris estan garantides. Les dades identificadores s’eliminen automàticament en el moment que es tanca l’incident. Tot i que la notificació pot ser anònima, si hi introdueixes el teu correu electrònic, pots:
  • Desar l’esborrany de la notificació per continuar el formulari més endavant. Rebràs per correu electrònic un enllaç per accedir al teu esborrany.
  • Aportar informació complementària a la teva notificació.
  • Fer el seguiment per conèixer l’estat de l’incident que has notificat (nou, ampliar-ne la informació, en procés d’anàlisi o tancat).
  • Conèixer les conclusions de la teva notificació.
Nom
Cognom 1
Cognom 2
Correu electrònic
Introdueix el teu correu corporatiu
Matriu de riscos
Grau del dany produït per l’incident
*
Selecciona una opció
Probabilitat d’ocurrència de l’incident
*
Selecciona una opció
Tipus de dany produït per l’incident
*
Selecciona una o més opcions
Matriu de risc de l’incident
La matriu de risc identifica el risc de l’incident segons les opcions que hagis seleccionat en el grau del dany produït per l’incident i la probabilitat d’ocurrència de l’incident.
  Molt infreqüent Poc freqüent Possible / Ocasional Probable Freqüent
No arriba al pacient 1          
No arriba al pacient 2          
Mínim          
Menor          
Moderat 1          
Moderat 2          
Crític 1          
Crític 2          
Catastròfic          
SELECCIÓ DEL TIPUS D’INCIDENT
Identifica el tipus d’incident
*
Selecciona una opció
Tipus d’incident - Accidents
Identifica el tipus d’incident
Selecciona una opció
Tipus d’incident - Caigudes
Tipus de caiguda
Selecciona una opció
Amb què ha estat relacionada la caiguda
Selecciona una o més opcions
Tipus d’incident - Comportament del pacient
Tipus de comportament del pacient
Selecciona una o més opcions
Tipus d’incident - Dispositius o equipaments assistencials
Dispositiu relacionat amb l’incident
Quin tipus de problema ha produït l’incident
Selecciona una o més opcions
Tipus d’incident - Documentació analògica i digital
Tipus de document implicat
Selecciona una opció
Quin tipus de problema ha produït l’incident amb el document
Selecciona una o més opcions
Tipus d’incident - Gestió clínica i procediments
Selecciona en quina part del procés va ocórrer l'incident
Selecciona una opció
Quin tipus de problema ha produït l’incident
Selecciona una o més opcions
Diagnòstic
Pacient
Procediment
Tractament
Altres
Tipus d’incident - Gestió clínic-administrativa
Selecciona en quina part del procés va ocórrer l'incident
Selecciona una opció
Quin tipus de problema ha produït l’incident
Selecciona una o més opcions
Pacient erroni
Procediment
Diagnòstic
Altres
Tipus d’incident - Infecció associada a l’atenció sanitària
Tipus de micro-organisme
Selecciona una o més opcions
Tipus o lloc de la infecció
Selecciona una o més opcions
Tipus d’incident - Infraestructura, locals o instal·lacions
Tipus d’infraestructura, local o instal·lació relacionat amb l’incident
Quin tipus de problema ha produït l’incident
Tipus d’incident - Lesions per pressió
Tipus de lesions per pressió produïdes
*
Localització de les lesions per pressió produïdes
Selecciona una opció
Factors relacionats amb el pacient
Selecciona una o més opcions
Factors relacionats amb el professional
Selecciona una o més opcions
Factors de l’entorn físic
Selecciona una o més opcions
Factors de l’organització o el servei
Selecciona una o més opcions
Factors externs
Selecciona una o més opcions
Tipus d’incident - Medicació
(Una reacció adversa a medicaments cal notificar-la a www.targetagroga.cat)
Medicament involucrat
Involucrat un altre tipus de medicament
Medicament involucrat 2
Amb què va estar relacionat l’incident
Només pot seleccionar una opció, la que consideri que millor descriu aquesta relació
Quin tipus de problema de seguretat ha produït l’incident
Selecciona una o més opcions
Tipus d’incident - Vacunes
(En cas de reaccions adverses a la vacunació cal notificar al formulari de reaccions adverses de vacunes de Catalunya o bé a www.targetagroga.cat)
Tipus de vacuna
Nom comercial de la vacuna
Amb què va estar relacionat l’incident
Només pots seleccionar una opció que considereu que descriu millor aquesta relació.
Quin tipus de problema de seguretat ha produït l’incident
Selecciona una o més opcions.
Tipus d’incident - Nutrició
Tipus de dieta involucrada en l’incident
Selecciona en quina part del procés va ocórrer l'incident
Selecciona una opció
Quin va ser el problema ocasionat?
Selecciona una o més opcions
Tipus d’incident - Oxigen i altres gasos medicinals
Tipus d’incident relacionat amb l’oxigen
Selecciona una opció
Quin tipus de problema ha produït l’incident
Selecciona una o més opcions
Tipus d’incident - Productes sanguinis
Tipus de producte sanguini involucrat en l’incident
Selecciona una opció
Quin tipus de problema ha produït l’incident
Selecciona una o més opcions
Factors contribuents
Factors que han contribuït que es produeixi l’incident
Factor contribuent: circumstància, acció o influència que es considera que ha intervingut en l’origen o l’evolució d’un incident o que ha augmentat el risc que es produeixi.
Selecciona una o més opcions
Factors relacionats amb el pacient
Factors relacionats amb el pacient
Selecciona una o més opcions
Factors relacionats amb el professional
Factors relacionats amb el professional
Selecciona una o més opcions
Factors de l’entorn físic
Factors de l’entorn físic
Selecciona una o més opcions
Factors de l’organització o el servei
Factors de l’organització o el servei
Selecciona una o més opcions
Factors externs
Factors externs
Selecciona una o més opcions
Propostes de millora
Possibles accions de millora que es poden implantar per reduir la probabilitat que aquest tipus d’incident torni a passar
Proposta de millora: mesura o circumstància per millorar o compensar qualsevol dany derivat d’un incident; s’aplica als pacients (per exemple, el tractament clínic d’una lesió) i a l’organització (per exemple, una reunió informativa amb el personal, canvis de cultura o de la gestió de reclamacions)
Factors atenuants
Factors que han atenuat i/o disminuït l’efecte de l’incident
Factors atenuants: acció o circumstància que impedeix o modera l’evolució d’un incident cap a la producció de danys al pacient; la detecció i l’atenuació poden impedir que la progressió d’un incident arribi al pacient o en perjudiqui la seva salut; i, si l’incident causa danys, poden adoptar-se mesures de millora.
Factors atenuants relacionats amb el pacient o la pacient
Selecciona una o més opcions
Factors atenuants relacionats amb el professional o la professional
Selecciona una o més opcions
Factors atenuants relacionats amb l’organització
Selecciona una o més opcions
Factors atenuants relacionats amb un agent
Selecciona una o més opcions
Altres factors atenuants
Fitxer adjunt
Selecciona un fitxer
Si deses la notificació com a esborrany hauràs de tornar a seleccionar el fitxer
Observacions
Pots aportar la informació de l’incident que creguis necessària
Les observacions apareixeran a l'apartat "Crea notes" de l'incident
Error de medicació amb dany - Targeta Groga
Segon el Reial decret 577/2013, de 26 de juliol, els errors de medicació que ocasionen un dany al pacient es consideren reaccions adverses a medicaments i s’han de notificar a Targeta Groga. Els errors de medicació que ocasionen un dany al pacient causat per omissió de tractament, és a dir, NO administració de medicació, NO es consideren reaccions adverses a medicaments i NO s’han de notificar a Targeta Groga. En omplir les dades mínimes es notificarà automàticament.